Ключица — это кость, относящаяся к трубчатым, имеет характерную S-образную форму и соединяет между собой верхнюю часть грудины и лопатку.
Анатомически состоит из тела (средняя часть) и двух концов - грудинного и акромиального. Лопаточный конец образует многоосный плоский ключично-акромиальный сустав, а противоположный - грудинно-ключичный, малоподвижный, сустав.
В формировании связочно-суставного аппарата помимо костей принимают участие 6 мышц и связки (клювовидно-ключичная, трапециевидная, коническая, акромиально-ключичная).
Знание формы и анатомии ключицы в совокупности с образуемыми ей суставами имеет определяющее значение при ее повреждениях.
Перелом ключицы -это патологическое состояние, при котором нарушается целостность костной структуры. Происходит это, как правило, при падении на вытянутую руку или после прямого локального удара. Чаще всего травма ключицы бывает изолированной, гораздо реже сочетается с другими травмами костей и мягких тканей.
Безусловно, место перелома может локализоваться в любом сегменте ключицы, но, учитывая ее форму и физиологическое истончение костной ткани в наиболее изогнутом фрагменте, чаще место перелома локализуется в области ее средней трети. Немалый процент поражения приходится и на область диафиза (центрального, или среднего, отдела кости). Реже повреждение локализуется в области акромиального конца, и еще реже - в области грудинного ее края (так как этот конец менее подвижен и фиксирован с грудиной).
Перелом лопаточного конца ключицы достаточно часто сопровождается вывихом этого сустава, а в случае тяжелой травмы может диагностироваться не только разрыв связок, но и перелом тела лопатки.
Перелом ключицы — это распространенная и часто встречающаяся травма. В силу особенностей развития костной ткани ключицы, которая окончательно формируется к 20 годам, она чаще подвержена травмированию у молодых людей. Не отстают в статистических данных и люди пожилого возраста из-за развития остеопороза костной ткани. А вот у маленьких детей такие переломы чаще являются поднадкостничными (по типу “зеленой ветки”). У них же могут повреждаться зоны роста с нарушением целостности кости по линии, которая (полностью или частично) проходит через хрящевую эпифизарную пластинку - зону роста.
Классификация переломов ключицы очень важна для дальнейшего выбора тактики лечения и поэтому весьма многогранна, так как проводится по совокупности критериев:
По локализации процесса выделяют переломы диафиза (средней трети), грудинного и акромиального конца.
По характеру прохождения линии перелома могут быть: со смещением отломков по ширине, захождением по длине, расхождением отломков (крайне редко), с угловым смещением отломков.
По целостности кожных покровов подразделяются на закрытый и открытый. Открытые переломы встречаются относительно редко, чаще всего из-за прямого удара в район ключицы (рубящий удар, ДТП, падение с высоты).
Еще один критерий – по характеру отломков: косые, оскольчатые, многооскольчатые, косопоперечные и поперечные, с косой или перпендикулярной линией перелома.
Важно правильно классифицировать травмы, потому что именно от этого зависит выбор оптимального лечения и его успех. Например, в диагнозе перелома ключицы могут одновременно отмечаться многие факторы: закрытый косой перелом средней трети тела правой ключицы со смещением по ширине на 3 мм.
Симптомы разнообразны, но весьма угадываемые:
• Выпирание головки плечевой кости кпереди и вниз из-за захождения отломков или углового смещения.
• Выраженная боль с иррадиацией в поврежденную ключицу при движении рукой.
• Появление слышимой крепитации при попытке развести отломки ключицы (отведение руки назад, сведение вместе лопаток).
• Видимая деформация ключицы.
Диагностика обычно не представляет сложностей и заключается в клиническом (осмотр, пальпация, измерение, сравнительная оценка) и рентгенологическом обследовании.
При осмотре отмечают симметричность обоих надплечий, наличие отечности и гиперемии тканей над зоной повреждения, локальная резкая боль при пальпации. Если визуализируется палаткообразное натяжение кожи при угловом смещении отломков или разрыв кожных покровов с выступанием краев костной ткани, диагноз ставится безошибочно.
В большинстве случаев диагноз не вызывает сомнений, однако необходимо выполнить рентгенографию или рентгеноскопию ключицы для получения точной информации о расположении костных отломков, что важно при назначении лечения.
При консервативном лечении проводят иммобилизацию, то есть создают условия для неподвижного состояния совмещенных отломков ключицы на несколько недель, фиксируя конечность верхнего плечевого пояса в специальной повязке, выбор которой зависит от возраста пациента и тяжести перелома.
Основной способ фиксации заключается в удержании отломков кости при помощи кольца Дельбе — приспособления в виде двух ватно-марлевых колец, которые надевают на плечи сзади и стягивают шнуром или бинтом. Они надежно фиксируют плечевой пояс и при этом не повреждают мягкие ткани. Специальные застежки помогают при необходимости изменять жесткость фиксации.
У взрослых применяют повязку Дезо. В область подмышки на поврежденной стороне укладывают марлевый валик, который фиксируют с помощью нескольких туров бинта, проходящего через надплечье с противоположной стороны. Конечность необходимо согнуть в локте под прямым углом, локоть отвести кзади, кисть и предплечья прижать к животу, а плечо — к груди. После этого осуществляют бинтование с чередованием туров бинта.
Чаще всего иммобилизации достаточно, но этот вид лечения может иметь осложнения в виде укорочения надплечья (не развели отломки или не устранили угловое смещение), чаще может пальпироваться бугристость за счет избыточного формирования костной ткани.
При невозможности ограничиться простой иммобилизацией прибегают к оперативному лечению в виде остеосинтеза, в ходе которого сопоставляют отломки и фиксируют их металлоконструкцией.
На настоящий момент предпочтение отдается остеосинтезу металлическими пластинами, которые крепятся через отверстия в кости винтами.Форма пластин самая разнообразная - в виде крючка, S-образная, изогнутая, что позволяет плотно фиксировать отломки и осколки кости.
Иногда для лечения перелома используют гибкий штифт, который вводят внутрь трубчатой кости.
Этот вид лечения предполагает раннюю ограниченную активность и не требует дополнительной иммобилизации.
При всем позитивном раскладе, хирургический метод тоже не лишен возможности осложнений, и чаще всего это остеомиелиты и инфекционные поражения (формирование фистулы, абсцесса). Так же при неправильном подборе пластин или недостаточной фиксации к кости возможно неправильное сращение отломков (угловое смещение, захождение по длине) или избыточное формирование костной мозоли, что приведет к изменению длины ключицы и может вызвать нарушение ее функции.
При открытых переломах ключицы или закрытых травмах с появлением осложнений в виде повреждения нервов, плевры, сосудов требуется экстренное хирургическое лечение.
При лечении переломов ключицы в 6 - 25% случаев наблюдаются осложнения. Они могут быть связаны не только с вышеперечисленными причинами, но и с повреждением структур, окружающих ключицу:
Заостренные концы отломков кости могут повредить нервы и кровеносные сосуды, первым признаком появления такого рода осложнений будет ощутимое снижение температуры пальцев руки поврежденной стороны.
Избыточный рост костного мозоля может сформировать грубый, видимый дефект, приносящий не только проблемы эстетического характера.
При открытых переломах костные отломки прорывают кожу, кровеносные сосуды и всегда есть риск инфицирования.
При сочетанной травме, когда перелом ключицы сопровождается вывихом (чаще в акромиально-ключичном суставе) возможно формирование артритов, артрозов.
Литература.
1. Федорищев А. П. Способ оптимального хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы : дис. – Саратов : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук/АП Федорищев, 2013.
2. Буфарес Р. А. Оперативное лечение вывихов и переломов акромиального конца ключицы : дис. – М., 2003. 17 с.
3. Сапин М. Р. Анатомия человека:учебник:в двух томах / Сапин М. Р.. — Том I. — Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2013. — 528 с.