Заболевание, при котором кровь изливается в суставную сумку. В основе – всегда разрыв кровеносных сосудов, питающих сустав. Разрыв происходит во время травмы или из-за других болезней. Гемартроз может произойти в любом суставе, но из практики известно, что чаще всего страдает коленный. Проявления настолько специфичны, что трудно перепутать гемартроз с другими повреждениями.
При гемартрозе кровь скапливается в суставной полости. В норме суставная сумка содержит только синовиальную жидкость, а кровь попадает туда вследствие травмы. Также скоплением крови в суставе осложняется гемофилия – заболевание крови, при котором нарушено или полностью отсутствует ее свертывание. В норме через короткое время после повреждения сосуда в нем образуется тромб, который закрывает собой разрыв. При гемофилии тромб не может образоваться, и кровь беспрепятственно подтекает через разрыв.
Кровь может излиться в любой сустав, но в суставной сумке небольшого размера происходит медленное рассасывание, и лечение не требуется. Другое дело – колено, там сустав очень крупный, сумка массивная, и самопроизвольное рассасывание возможно только в ограниченном объеме.
связок;
мениска;
внутрисуставной перелом.
Сустав повреждается при ушибах и падениях, при занятиях спортом или в результате дорожно-транспортного происшествия. Некоторым пациентам достаточно несильно упасть на колено, чтобы образовался гемартроз. Особенно тяжело протекает заболевание сустава в сочетании с политравмой вследствие ДТП – переломами костей конечностей, позвоночника, черепно-мозговой травмой или повреждением органов брюшной полости.
Скоплением крови осложняется оперативное лечение коленного сустава по другому поводу: при удалении разрушенного мениска, при восстановлении целостности поврежденных крестообразных связок, металлоостеосинтезе (фиксировании отломков с помощью металлических пластин и скрепляющих болтов) костных отломков, при наложении аппарата Илизарова на поврежденную или удлиняемую конечность.
гемофилии;
цинге;
геморрагическом диатезе.
При этих болезнях кровотечение может начаться в любой момент, достаточно минимального ушиба или грубого прикосновения, которые пациент может просто не заметить.
Заболевание имеет 3 степени тяжести, выделяемые в зависимости от количества излившейся в полость сустава крови:
первая – до 15 мл;
вторая – от 16 до 100 мл;
третья – более 100 мл.
Такая точная градация обусловлена тем, что пространство суставной сумки ограничено, а ткани, ограничивающие ее, нерастяжимы.
Проявления отличаются в зависимости от стадии процесса.
При первой стадии симптоматика напоминает простой ушиб: беспокоит легкая болезненность, дискомфорт при ходьбе, неприятные ощущения при сгибании/разгибании колена. Присутствие крови выявляется при инструментальном обследовании (пункция сустава).
При второй стадии колено зрительно увеличено, напоминает шар, контуры сустава не видны (сглажены). По бокам и вокруг надколенника заметно выбухание, надколенник может быть сдвинут вверх и латерально. При ощупывании чувствуется флюктуация – как будто ощущается холодец под рукой. В покое пациент чувствует распирающую боль, которая усиливается при попытке опереться на ногу.
При третьей стадии увеличенное, шарообразное колено цианотично (синюшно), мягкие ткани напряжены, тугие на ощупь, горячие. Пациент страдает от распирающей постоянной боли, опора на ногу затруднена. Эта степень гемартроза часто сопровождается повреждением костных структур или связок:
При переломе костей сустава (головок бедренной и большеберцовой костей, надколенника) невозможно встать на ногу;
При разрыве связок суставные концы костей смещаются относительно друг друга, нарушая анатомическую структуру и вызывая болевые ощущения.
Несколько легче протекает гемартроз при заболеваниях крови – боли умеренные, распирание несильное, ходьба возможна.
Лечение нужно начинать с первого дня, поскольку из-за распирания суставной сумки нарушается кровоток окружающих тканей, что приводит к дистрофии гиалинового хряща и самой суставной сумки.
Излившаяся кровь внутри сустава начинает разрушаться, из красных клеток высвобождается пигмент гемосидерин, который снижает эластичность связок, хряща и капсулы. В них происходят вторичные изменения - начинается дистрофический процесс. Особенно страдает хрящ, поверхность которого перестает быть гладкой. Бугорки, образующиеся на хрящевой поверхности, становятся толчком для развития артроза – хронического дегенеративного воспаления сустава.
На продукты распада красных кровяных клеток реагирует синовиальная оболочка: воспаляется с выделением выпота. При инфицировании (с током крови) развивается гнойное воспаление.
Первичный диагноз устанавливается травматологом или ортопедом. Всем обратившимся в обязательном порядке выполняется рентгенография коленного сустава, а для уточнения деталей врач может назначить дополнительные исследования:
биохимический анализ крови;
кровь на свертываемость;
различные виды томографии – компьютерная, магнитно-резонансная;
артроскопия – инструментальный осмотр и ревизия полости сустава.
Сразу после ушиба или падения нужно дать конечности покой – уложить ногу горизонтально, под колено положить небольшую подушку, сверху лед, обернутый полотенцем.
Если гемартроз развился в результате травмы, то лечением занимается врач-травматолог, а если заболевание крови – врач-гематолог.
При первой стадии гемартроза накладывают гипсовую лонгету. Дома нужно соблюдать покой, ногу держать в приподнятом положении, прикладывать лед. При необходимости назначают физиопроцедуры (УВЧ).
При второй стадии врач пунктирует сустав, удаляет кровь при помощи инструментария, промывает полость противовоспалительными и дезинфицирующими средствами. На колено накладывается давящая повязка, щадящее положение обеспечивается гипсовой лонгетой. В некоторых случаях требуется повторное пунктирование. Необходимо соблюдать постельный режим, ходьба разрешается на короткое время и только на костылях.
Третья степень, как правило, сочетается с травмами других частей тела. Лечение проводится в стационаре, применяются хирургические методы и артроскопия, в ходе которой удаляются поврежденные части хряща.
Заболевания крови лечат в профильном отделении, используя переливание донорской плазмы и глобулинов (специфических белков).
При своевременной медицинской помощи прогноз благоприятный. По возможности нужно избегать травм и падений, соблюдать технику безопасности на производстве.
Прогноз ухудшается при рецидивирующем гемартрозе вследствие болезней крови и повторных травм. В этих случаях формирование артрозо-артрита неизбежно.
Абдушарипов, М.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических повреждений коленного сустава / М.А. Абдушарипов // Медицинская визуализация. – 2017. – Т. 2. – С. 114–119.
Бадокин, В.В. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, лечение / В.В. Бадокин // Современная ревматология. – 2013. – № 3. – С. 71–72.
Бауэр, Р. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии / Р. Бауэр, М. Динст, О. Эберардт; пер. с нем. под ред. Л.А. Якимова. – М.: Изд-во Панфилова, 2015. – С. 191–195.
Данилов, А.В. Артроскопия коленного сустава в остром периоде травмы / А.В. Данилов, С.А. Шутов, Ю.Н. Сидоренко // Травматология и ортопедия России. – 2005. – Спец. выпуск. – С. 44–45.
«Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 260-273.